Pielonefritis

¿Qué es?

Es la inflamación infecciosa del parénquima y pelvis renal, de inicio brusco, que aparece en todas las edades y en ambos sexos, aunque con predominio del sexo femenino. En los casos no complicados el germen causante es E.coli en el 80% de los casos, pero cuando existe un proceso obstructivo asociado, Proteus, Klebsiella o Pseudomona son los más frecuentes.

Existe también la pielonefritis crónica, mucho menos frecuente, asociada a procesos obstructivos crónicos como piedras de gran tamaño.

¿Cómo se produce?

La infección del tracto urinario que afecta al riñón se admite que puede venir por tres vías distintas, siendo la más frecuente y común la vía ascendente como el caso de las cistitis. La vía hematógena se puede dar en pacientes inmunocomprometidos por la presencia de microembolismos sépticos que afectan al riñón vía sanguínea. La invasión vía linfática está también descrita pero tiene poca relevancia clínica.

Se admite que si la vía ascendente es la más común la mayoría de pacientes con pielonefritis deberían tener reflujo vesicoureteral, es decir una anomalía congénita que permite el paso de orina de la vejiga hacia el riñón. Esto último no se puede demostrar en todos los pacientes con pielonefritis, por lo que se acepta que puedan tener reflujo transitorio asociado a la inflamación de la vejiga que facilita el paso de los gérmenes de la vejiga hacia el riñón.

A parte son las pielonefritis de causa obstructiva, por ejemplo por una piedra en la vía urinaria o por una compresión extrínseca. La orina al no poder fluir hacia la vejiga se infecta y afecta vía ascendente al riñón, siendo necesaria la derivación urinaria a parte de los antibióticos para solucionar el problema infeccioso.

Síntomas

Debe sospecharse en pacientes con fiebre, escalofríos, sudoración profusa y dolor en fosa renal, generalmente unilateral, precedido en la mayoría de casos de disuria y escozor miccional. El dolor a veces puede irradiarse hacia el trayecto ureteral pudiendo ser confundido con un cólico nefrítico. La palpación de la fosa lumbar suele ser dolorosa. La palpación bimanual de la fosa lumbar puede poner de manifiesto un aumento del tamaño renal.  La orina suele ser maloliente y puede ir asociada a hematuria. Pueden existir náuseas o vómitos y afectación del estado general, incluso pudiendo entrar en cuadro de shock séptico.

La pielonefritis crónica da una sintomatología mucho más larvada con astenia y dolor lumbar inespecífico, pero pudiendo tener una afectación analítica mucho más importante.

Diagnóstico

El diagnóstico se efectúa mediante la clínica con una correcta anamnesis y exploración física junto con la realización de un urinocultivo y analítica de sangre.

En la analítica de sangre destaca leucocitosis con desviación a la izquierda y en algunos casos afectación de las pruebas de coagulación. Es aconsejable realizar pruebas de imagen para descartar un proceso obstructivo de la vía urinaria asociado, sobre todo si existe fiebre persistente tras 72 horas de evolución con tratamiento antibiótico adecuado, ante la presencia de un embarazo, o si existen anomalías estructurales y/o antecedentes de litiasis renales.

La ecografía renovesical suele ser la primera prueba a realizar, por su inocuidad  y la gran información que da sobre el riñón y la vía urinaria. Si existen dudas de posibles abscesos o de problemas obstructivos, el TC abdominal  será necesario.

Tratamiento

Su manejo puede ser ambulatorio u hospitalario en función  de los factores asociados al paciente que así lo aconsejen.

El tratamiento de la pielonefritis aguda implica una correcta hidratación del paciente ya sea vía oral o endovenosa y según si existe afectación del estado general o no se procederá al ingreso hospitalario. El tratamiento se basa en terapia antibiótica según diversas pautas y protocolos. Se pueden utilizar cefalosporinas de tercera generación, amoxicilina-clavulánico, fluoroquinolonas o incluso asociaciones de antibióticos según la gravedad del paciente.

El tratamiento siempre será como mínimo de dos semanas de antibiótico. Si en las primeras 48 horas no hay respuesta clínica al tratamiento se debe sospechar la presencia de un proceso obstructivo que implicaría la desobstrucción de la vía urinaria, precisando siempre ingreso hospitalario. Tanto en las embarazadas como los pacientes pediátricos están contraindicados las fluoroquinolonas. Una vez se ha conseguido la mejoría clínica del paciente es aconsejable un urinocultivo de control, para asegurarse de la desaparición de gérmenes de la vía urinaria.

Medidas de prevención

Las medidas de prevención son las mismas que las asociadas a la cistitis, es decir una adecuada hidratación para diluir la orina y arrastrar los gérmenes, junto medidas higiénicas. La toma de concentrado de arándanos rojos también parece reducir la posibilidad de producir  infecciones renales.