Obesidad: cuáles son sus consecuencias

La determinación de este porcentaje no es sencilla ni rápida de obtener, por ello en el día a día utilizamos un índice que es el llamado índice de masa corporal (IMC; peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado). Para definir la obesidad en los adultos (a partir de los 18 años) se acepta como punto de corte un valor de IMC de 30 kg/m2 o superior, aunque también se han establecido valores superiores al percentil 85 de la distribución de la población de referencia. Los valores de IMC de 25 a 29’9 kg/m² indican sobrepeso. En la población infantil y juvenil se utilizan como criterios para definir el sobrepeso y la obesidad los valores específicos por edad y sexo de los percentiles 85 y 97 del IMC, respectivamente, empleando las tablas publicadas por Cole el año 2000.

¿Cómo se produce?

La obesidad depende de la ingesta (las calorías que cada día entran en nuestro organismo a través de los alimentos) y del consumo o gasto de energía que hacemos (por la actividad física o por el gasto energético que se deriva de las reacciones metabólicas que se producen continuamente en nuestro organismo).

Podemos considerar nuestro peso corporal como si se tratase de una balanza con dos platillos; uno de los platillos es la ganancia de energía (ingesta) y el otro es la pérdida de energía (consumo). Sobre cada uno de estos dos platillos hay factores que le añaden peso y otros que le quitan peso; por ejemplo, la práctica de ejercicio físico es un factor que quita peso al platillo del gasto (adelgazamos), mientras que el sedentarismo es un factor que añade peso al platillo del gasto (engordamos); de igual forma, un elevado consumo de calorías añadirá peso al platillo de las ganancias o entradas, y un estado de hambruna hará que este platillo pese menos.

La suma de todos los factores que influyen en esos platillos harán que la balanza esté equilibrada (normopeso) o desequilibrada (sobrepeso u obesidad en un extremo, o delgadez en el otro extremo).

Sin embargo, no son necesarias unas grandes (y evidentes) ingestas de alimento para ganar peso; con sólo ligeros excesos de calorías cada día (ganancias no evidentes) pero mantenidos durante varios años conduce a ganancias de varios kilos de peso.

Conocemos que hay factores hormonales y factores nerviosos que regulan uno de esos platillos de la balanza, el platillo de las entradas o ingresos de energía, es decir, el apetito. Por ejemplo, hormonas como la leptina, que inhibe el apetito y aumenta el gasto energético. O factores de la esfera nerviosa psicológica, como las creencias culturales acerca del culto al cuerpo que tiene nuestra sociedad y que castiga la obesidad y equipara delgadez con armonía, belleza, prestigio y éxito, que actúan inhibiendo el apetito y que nos harán comer menos y perder peso.

O si tenemos el estómago lleno se producen sustancias en el tubo digestivo, como la colecistocinina (sintetizada en el intestino delgado) o el péptido YY (sintetizado en el intestino delgado), que alcanzan el cerebro y le indican el cese de la ingesta de más alimento; o al contrario, la grelina, sintetizada en el estómago y que estimula el comer. El azúcar que tenemos en sangre, cuando desciende mucho, provoca sensación de hambre. Todas estas señales (hormonas, factores psicológicos, factores culturales, estímulos nerviosos…) llegan a una estructura cerebral conocida como hipotálamo, que constituye el centro regulador del apetito.

Nuestros genes pueden regular todo este entramado de señales y pueden ayudar a que una persona sea obesa, pero salvo en muy pocas circunstancias, no son los responsables de la obesidad. Por ejemplo, la falta de leptina en el hipogonadismo hipogonadotrófico, una enfermedad genética rara que cursa con obesidad entre otras alteraciones más.

Existen otras enfermedades más frecuentes y no genéticas donde la obesidad es un elemento más. Es la llamada obesidad secundaria. Ejemplos de esta obesidad son ciertos problemas endocrinológicos como el síndrome de Cushing (por aumento de cortisol), el hipotiroidismo (por déficit de hormonas tiroideas), ciertas formas de enanismo (por lesiones del hipotálamo que causan déficit de hormona del crecimiento), el insulinota, el síndrome de ovario poliquístico, y las lesiones en el hipotálamo (craneofaringioma, traumatismos o infecciones).

En resumen, la obesidad primaria, la más frecuente, tiene un origen no conocido y se debe al aumento del aporte de energía, a la disminución de su consumo, o a una combinación de ambos factores. En el desarrollo de esta obesidad intervienen factores genéticos, metabólicos, hormonales, nerviosos y ambientales. La obesidad secundaria tiene una causa identificable y, en algunos casos, tratable médicamente, y potencialmente curable.

Síntomas de la obesidad

La obesidad no produce síntomas, salvo el elemento visual y estético. Sin embargo, a largo plazo, produce graves efectos adversos en nuestra salud. Visualmente podemos hablar de varios tipos de obesidad, según donde se localiza la grasa: hablamos de obesidad central cuando la grasa se acumula en el abdomen y recubre los diferentes tejidos y órganos (corazón, riñones, hígado, etc.); y de obesidad periférica cuando la grasa se acumula en los glúteos, muslos y brazos.

Los problemas de salud asociados a la obesidad son:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Alteraciones de las grasas de la sangre, con aumento de triglicéridos y disminución del colesterol de las HDL.
• Enfermedades cardiovasculares como angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, ictus cerebral, aneurisma en aorta abdominal, etc.
• Aumento del ácido úrico y gota.
• Síndrome del ovario poliquístico.
• Acantosis nigricans, que es un trastorno que se manifiesta por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos del cuello y codos, y en los espacios que hay entre los dedos.
• Lesiones del riñón: glomerulopatía por obesidad.
• Artrosis y dolores en articulaciones que soportan peso como rodillas y caderas.
• Dolor de la columna lumbar.
• Síndrome de túnel carpiano.
• Ginecomastia en hombres.
• Alteraciones menstruales y pérdida de la menstruación en mujeres.
• Infertilidad.
• Dificultad y mayor trabajo para respirar.
• Cese o disminución de la respiración durante el sueño.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• Hígado graso no alcohólico.
• Cálculos biliares.
• Hernias abdominales e inguinales.
• Fragilidad de la piel, sobre todo en los pliegues, con frecuentes infecciones por hongos.
• Estrías gravídicas.
• Hiperpigmentación en las piernas por estasis venosa crónica.
• Piernas hinchadas.
• Celulitis.
• Varices en las piernas.
• Trombosis en las piernas.
• Incontinencia urinaria.
• Cánceres: en varones el de esófago, colon, recto, páncreas, hígado y próstata; en mujeres el de vesícula biliar, conductos biliares, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios.
• Depresión y baja autoestima.
• Trastornos del comportamiento alimentario: bulimia nerviosa.

Todo ello condiciona a la persona mayor riesgo de enfermar, empeora la calidad de vida y acorta la esperanza de vida en varios años. Sin embargo, el tipo de obesidad asociada al mayor riesgo de enfermar y de morir es la obesidad central.

Diagnóstico

El diagnóstico de obesidad suele ser visual. Pero, ¿cómo medimos y confirmamos científicamente ese exceso de peso? Hay tres datos antropométricos que son de máxima importancia para evaluar el grado de obesidad: peso, talla y circunferencia o perímetro abdominal. Con ellos elaboramos los siguientes índices:

• Índice de masa corporal (IMC): es el número que sale de dividir el peso (en kg) por la talla (en metros) al cuadrado. El riesgo de enfermar comienza a partir de valores de IMC iguales o superiores a 25 kg/m2 (corte que define el sobrepeso) y se dispara por encima de 30 kg/m² (obesidad). En individuos con un IMC de hasta 27 kg/m2 y que no tengan otros factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.) puede considerarse que tienen «normopeso». Puesto que la altura permanece constante, las variaciones en el peso condicionarán variaciones en el IMC. Y, aunque el aumento de grasa (que es lo que define a la obesidad) va asociada a un aumento de peso corporal, no siempre el aumento de peso es por obesidad; la ganancia de peso puede ser debido a aumento de la masa muscular o a aumento de retención de líquidos (edemas). Esto hemos de tenerlo en cuenta cuando valoramos el IMC de un individuo.
• Perímetro de la cintura: Es el número (en cm) que surge de medir la circunferencia de la cintura (medida a la altura del ombligo). Con este valor conoceremos la distribución del tejido adiposo y detectaremos la grasa abdominal o central, que es la que se relaciona con la aparición de la diabetes mellitus, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares en el individuo obeso. En población española se consideran actualmente como patológicos valores por encima de 94 cm (en varones) y de 80 cm (en mujeres).
• Índice cintura-cadera/muslo: Es el número que se obtiene al dividir la circunferencia de la cintura (en cm) por la circunferencia del muslo (en cm). Con anterioridad se había utilizado este índice para conocer el tipo de obesidad: valores por encima de 1’0 en los varones y de 0’90 en las mujeres indican obesidad central. Este índice se ha sustituido por el perímetro de la cintura, explicado en el anterior punto.

Con una simple cinta métrica y una báscula podemos obtener estos índices. Podemos, sin embargo, recurrir a otros métodos que son más caros y más complejos y que no suelen utilizarse en la práctica clínica habitual. Por ejemplo, las técnicas de impedanciometría para conocer el porcentaje de grasa corporal de un individuo. El análisis de impedancia corporal mide la oposición de los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica (impedancia corporal), que depende fundamentalmente del contenido de agua y minerales.

La masa magra es un buen conductor eléctrico (tiene baja impedancia), mientras que la grasa actúa como aislante (tiene alta impedancia). La medida de la impedancia corporal proporciona una estimación directa del agua corporal total, la masa magra y la grasa corporal. Los valores normales son del orden del 12 al 20% en varones y del 20 al 30% en las mujeres.

Otras técnicas son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética abdominal, que permiten diagnosticar el exceso de grasa abdominal que se acumula alrededor de los tejidos y órganos (y que es la grasa patológica): se utiliza el índice área grasa visceral/área grasa subcutánea; un índice superior a 0’4 define la obesidad visceral. Aunque estas técnicas tienen su utilidad en protocolos de investigación.

En la obesidad también es importante descartar causas secundarias de la misma, por ejemplo el mal funcionamiento del tiroides o el exceso de funcionamiento de las glándulas suprarrenales.

Tratamiento de la obesidad

En el desarrollo de la obesidad intervienen factores genéticos, metabólicos, hormonales y ambientales, siendo estos últimos los que podemos modular modificando nuestros hábitos de vida. No hemos de olvidar que la modificación de los hábitos de vida también modifica las alteraciones asociadas a la obesidad, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y otras antes citadas.

El objetivo principal del tratamiento debe ser la reducción de peso en un período prolongado y después el mantenimiento de la pérdida conseguida. Un objetivo a corto plazo es la pérdida de peso inicial de 10% a un ritmo de 225-1000 gramos a la semana, aunque esto siempre debe individualizarse según cada paciente: en pacientes más obesos quizás se deba perder más que en pacientes con menor obesidad. Se describe con más detalle cómo se deben hacer estas pérdidas en otro capítulo.

Cambios en el estilo de vida

El cambio en la alimentación incluye una reducción del consumo total de calorías. Las medidas pasan por evitar el sedentarismo, realizar ejercicio físico de forma regular, corregir errores alimentarios y realizar una alimentación equilibrada. Su médico y su nutricionista le indicarán qué medidas seguir y cómo desarrollarlas.

Respecto a la alimentación hay algunas consideraciones que es importante remarcar. Así, es importante saber que el alcohol es una fuente no despreciable de calorías y que los alimentos light también contienen calorías. Se deberán evitar dietas muy restrictivas, ya que si bien pueden condicionar importantes pérdidas de peso, estas pérdidas lo son también de masa magra, conllevan la restricción o falta de ciertos nutrientes y no son bien aceptadas a medio y largo plazo. Y de lo que se trata es de cambiar nuestro patrón de alimentación y mantener este cambio durante toda la vida. El uso de fibra dietética antes de las comidas puede se útil para disminuir el apetito al producir un efecto saciante; podemos tomar algunos frutos secos o preparados con goma guar antes de comenzar a comer.

El ejercicio físico debe ser de moderada intensidad y diario, con una duración de una media hora al día. Se recomiendan actividades como subir las escaleras a pie en lugar de usar el ascensor, caminar hasta la parada siguiente del metro o autobús y bajar una parada antes, pasear con un grupo de amigos, ir en bicicleta, nadar, etc.

Estos cambios deben sustentarse en un cambio en la conducta del paciente. Esto significa que es fácil comenzar a cambiar la alimentación y empezar a hacer alguna actividad física, pero rápidamente se pierde el interés y se vuelve al patrón previo de sedentarismo y alimentación desequilibrada. Para ello se debe recomendar emplear técnicas de autovigilancia (como, por ejemplo, llevar un diario, pesarse y medir el alimento y la actividad física que se realiza), control de estímulos (como no comer viendo la TV o viajando, utilizar platos de dimensiones más pequeñas); mejorar la falta de autoestima y la percepción del propio cuerpo.

Hay que tener en cuenta que la consecución de resultados, es decir, el perder peso y mantener la pérdida, es un proceso lento, que no debe desesperar a la persona y que a menudo debe incluir la participación del médico, de la enfermera y de un nutricionista.

Los cambios en el modo de vida originan una disminución modesta (3 a 5 kg) en el peso. Por eso, en algunos casos será necesaria la utilización de fármacos o incluso la cirugía bariátrica.

Tratamiento farmacológico

Conviene pensar en tratamientos con fármacos como terapia complementaria a los cambios del estilo de vida en individuos con un IMC mayor de 30 kg/m² de entrada y también en aquellos individuos en los que han sido ineficaces los cambios del estilo de vida para bajar peso. Sin embargo, los fármacos deben sumarse a las modificaciones del estilo de vida y no las deben sustituir.

Existen dos tipos de fármacos para tratar la obesidad, que su médico podrá utilizar: la sibutramina, que actúa a nivel del sistema nervioso central, y que disminuye el apetito; y el orlistat, fármaco que impide la absorción de grasas en el tubo digestivo.

Cirugía bariátrica y técnicas no quirúrgicas

Habrá que pensar en una cirugía de reducción del peso en individuos con obesidad grave (aquellas con un IMC superior a 40 kg/m²) o en individuos con obesidad moderada (IMC entre 35 y 40 kg/m²) pero que tienen algún otro problema médico grave.

La pérdida de peso que se consigue con estas técnicas se debe a la disminución de la ingesta calórica (limita la cantidad de alimento que puede retener el estómago, con lo que se envían señales de saciedad hacia el hipotálamo con ingestas pequeñas). Con algunas cirugías también se impide la absorción de macronutrientes (es decir, ser provoca una malabsorción controlada). Con estos métodos se suele obtener una pérdida total promedio de 30 a 35% del peso corporal, que se mantiene en más de la mitad de los pacientes a los cinco años.

El balón intragástrico no es propiamente una cirugía. Consiste en la colocación endoscópica de un balón relleno de suero salino o aire en el estómago, con lo que el estómago se llena con menos cantidad de alimento y la sensación de saciedad aparece antes. Se pueden alcanzar pérdidas promedio de 15 a 20 kg durante un período de 6 meses, aunque no se dispone de resultados a largo plazo sobre si estas pérdidas de peso se mantienen.

Conclusiones

Medidas preventivas

Para mantener el peso dentro de los límites normales hay que conseguir que tengamos un balance energético equilibrado, es decir, que las calorías que comemos y las que gastamos han de ser aproximadamente las mismas. Esto se debe conseguir con la alimentación y con la actividad física.

Por otra parte, las medidas de prevención deben comenzar en la infancia y deben hacerse en el seno de la familia y continuarse en los centros escolares.