Láser holmium para la hiperplasia de próstata

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El tratamiento con láser de Holmio para la hiperplasia benigna de próstata (HBP) se llama enucleación prostática con láser de Holmio o HoLEP (“Holmium Laser Enucleation of the Prostate”). Es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza un láser de alta potencia para eliminar el tejido prostático que está obstruyendo el flujo urinario.

¿Qué es la HBP?

La próstata forma parte del aparato reproductor masculino y se encuentra justo debajo de la vejiga, rodeando la uretra (el conducto por donde pasa la orina).
La HBP o adenoma de próstata es un agrandamiento no canceroso del tejido glandular prostático que suele dar síntomas a partir de los 50 años y que se cree relacionado con cambios hormonales que ocurren con el envejecimiento. Afecta al 60% de los varones mayores de 60 años y este porcentaje se incrementa con la edad. Por lo general, una próstata se considera agrandada si tiene un volumen superior a 30 ml o cc.

Los síntomas se deben a que la próstata agrandada presiona la uretra y dificulta el flujo normal de la orina; el volumen de la próstata no siempre se correlaciona con los síntomas de la HBP. Los síntomas más comunes son:

• Dificultad para iniciar la micción.
• Chorro de orina débil o interrumpido.
• Necesidad de orinar con frecuencia, especialmente por la noche (nicturia).
• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
• Urgencia urinaria (necesidad repentina e incontrolable de orinar).
• Goteo al final de la micción.

Entre las complicaciones de esta patología se encuentran: infecciones urinarias recurrentes, daño en la vejiga, retención urinaria aguda (incapacidad de orinar), daño renal si no se trata.

¿Cómo se estudia la HBP?

• Historia clínica y exploración física: incluye la descripción de los síntomas utilizando el “International Prostate Symptom Score (IPSS)”. El tacto rectal, que se realiza introduciendo un dedo enguantado y lubricado en el recto del paciente, es un procedimiento médico simple y rápido que se utiliza para evaluar el tamaño, la forma y la consistencia de la próstata.
• Análisis de sangre y orina con valoración del antígeno prostático específico (PSA).
• Flujometría urinaria, evaluación del residuo postmiccional (cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar), ecografía prostática o resonancia para valorar el tamaño y morfología de la próstata.

¿Cuándo se recomienda la cirugía en la HBP?

Se recomienda la cirugía para los pacientes que presentan insuficiencia renal o retención urinaria refractaria secundarias a HBP, infecciones urinarias o cálculos vesicales de repetición o hematuria macroscópica (sangrado visible en la orina) debido a la HBP y/o síntomas del tracto urinario inferior que no responden al tratamiento médico [alfabloqueantes (ej. tamsulosina) o inhibidores de la 5-alfa-reductasa (ej. finasterida)].

La resección Transuretral de la Próstata (RTUP) ha sido considerada durante décadas el tratamiento quirúrgico de referencia para la HBP, especialmente para próstatas de tamaño pequeño o mediano. En la RTUP se introduce un instrumento especial con una cámara y un asa de corte, a través de la uretra, hasta llegar a la próstata donde se reseca el tejido hiperplásico usando energía monopolar o bipolar. Para próstatas muy grandes puede considerarse la prostatectomía simple (abierta, laparoscópica o asistida por robot) en qué se extrae sólo la parte interna hiperplásica de la próstata.

Sin embargo, actualmente se dispone de nuevas técnicas para el tratamiento quirúrgico de la HBP como:

• Enucleación con láser [HoLEP (con láser de holmio), ThuLEP (con láser de tulio)].
• Vaporización fotoselectiva.
• Terapia térmica con vapor de agua.
• Elevación uretral prostática.

¿En qué consiste el HoLEP?

El cirujano introduce un endoscopio por la uretra, con el láser de Holmio, separa cuidadosamente el tejido prostático agrandado del resto de la glándula (enucleación); este tejido se fragmenta dentro de la vejiga con un instrumento llamado morcelador y se extrae.

Al finalizar el procedimiento, se coloca una sonda en la vejiga para drenar la orina y evitar la formación de coágulos; se suele retirar a las 24 a 48 horas.

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Ventajas del láser de Holmio frente a otros tratamientos

• Alta eficacia, incluso en próstatas muy grandes.
• Menor sangrado comparado con cirugía convencional, por lo que puede ser una opción para pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
• Recuperación más rápida y menos tiempo de hospitalización (1-2 días). La mayoría de los pacientes retoman sus actividades habituales en 1–2 semanas.
• Menor riesgo de necesitar una nueva cirugía en el futuro.
• El tejido prostático removido se puede analizar para descartar por ejemplo la presencia de cáncer, lo que no es posible con técnicas de vaporización.

Posibles efectos secundarios (en general poco frecuentes)

• Ardor al orinar temporal.
• Sangrado leve en la orina.
• Eyaculación retrógrada (eyaculación hacia la vejiga, sin semen visible al eyacular), que no afecta la función sexual pero puede afectar la fertilidad.
• Raras veces: incontinencia urinaria o infecciones.

La experiencia del cirujano es el factor más importante en la aparición de posibles complicaciones con este tratamiento.

Preparación

•  Evaluación prequirúrgica ya que el procedimiento se realiza con anestesia general o raquídea (epidural).
• Suspensión de medicamentos: si el paciente toma anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (como aspirina, clopidogrel, warfarina, acenocumarol…), deberá suspenderlos temporalmente siguiendo indicaciones del médico, para evitar sangrados durante la cirugía.
• Ayuno previo: no comer ni beber nada (ni agua) durante al menos 6 a 8 horas antes de la cirugía, especialmente si se usa anestesia general.
• Higiene: puede incluir una ducha con jabón antiséptico la noche anterior y la mañana del procedimiento. Afeitado o limpieza del área genital puede ser realizado por el equipo médico si es necesario.
• Consentimiento informado: el paciente debe firmar un documento donde acepta la cirugía, después de que el urólogo haya explicado riesgos, beneficios y alternativas.
• El paciente debe organizar que alguien lo acompañe y lo lleve a casa después del alta. Durante la primera semana puede haber molestias leves.

Lo que debes saber…

• La enucleación prostática con láser de Holmio (HoLEP) es una técnica mínimamente invasiva eficaz para tratar la hiperplasia benigna de próstata, incluso en próstatas grandes, eliminando el tejido que obstruye el flujo urinario.
• Presenta ventajas frente a otras cirugías, como menor sangrado, recuperación rápida, corta hospitalización y posibilidad de analizar el tejido extraído, aunque puede ocasionar efectos secundarios leves como eyaculación retrógrada.
• Requiere preparación previa (evaluación médica, suspensión de anticoagulantes, ayuno) y su éxito depende en gran parte de la experiencia del cirujano que lo realiza.

Bibliografía

• Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia (BPH): AUA Guideline amendment 2023. J Urol.