Síndrome del dolor regional complejo en adultos

Dr. Álvaro Toro

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología de canalSALUD

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El síndrome de dolor regional complejo (SDRC en castellano o CRPS en inglés) es un desorden crónico generalmente localizado en las extremidades. Es un trastorno poco común cuya causa no se entiende claramente. El desencadenante puede ser una fractura, una lesión de partes blandas, una intervención quirúrgica, un accidente cerebrovascular o incluso un infarto de miocardio.

Se caracteriza por dolor, inflamación, limitación de la movilidad, alteraciones de la circulación, cambios en la piel y desmineralización focal en los huesos implicados. En la literatura médica existen nombres alternativos para este trastorno como distrofia simpático-refleja, algodistrofia, osteoporosis transitoria o enfermedad de Sudeck.

Tipos

Se subdivide en dos tipos:

• Tipo 1: pacientes con SDRC sin evidencia de lesión/es de nervios periféricos. Representa el 90% de los casos.
• Tipo 2 (solía denominarse causalgia): pacientes con SDRC donde existe una lesión de nervio periférico asociada.

Existen otras clasificaciones como “caliente” y “fría” dependiendo de las alteraciones térmicas de la piel al comienzo de los síntomas.

Cómo se produce

Se desconoce la causa concreta que desencadena el SDRC. Los mecanismos propuestos incluyen la disfunción entre el sistema nervioso central y el periférico, respuestas inflamatorias deficientes y alteraciones adaptativas en la percepción del dolor.

En un estudio retrospectivo se identificó como principal desencadenante el haber sufrido una fractura en el 44% de los casos, seguido de contusiones/esguinces (21%) y haberse sometido a una intervención quirúrgica (12%). Se estima que la incidencia varía de 5 a 26 pacientes por 100.000 habitantes/año. Afecta mas frecuentemente a mujeres en una relación mujer/hombre de 2:1 hasta 4:1. La incidencia parece aumentar en la edad postmenopáusica.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas principales son dolor, alteración de la sensibilidad, rigidez, cambios en el sistema nervioso autónomo y cambios tróficos (piel y uñas). Suele iniciarse a las 4 a 6 semanas del desencadenante. En adultos se presenta mas frecuentemente en extremidades superiores. La afectación de manos y pies en un mismo paciente es poco frecuente. En su evolución puede afectar zonas cercanas de la misma extremidad.

• Dolor: se trata de la afección mas incapacitante y suele ser desproporcionado al desencadenante. Se suele definir como ardor o quemazón lancinante por lo general continuo y ondulado. Puede empeorar por la noche, a la variación de temperatura o al estrés.
• Alteraciones sensitivas: suelen ser distales en la extremidad, a veces en forma de media / guante.
• Alteraciones de la movilidad: Aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen alteraciones en la funcionalidad debido al dolor y/o la atrofia muscular, así como contracturas en las articulaciones.
• Alteraciones del sistema nervioso autónomo: las mas comunes son cambios en el color de la piel, edema, aumento de la sudoración y cambios de temperatura de la extremidad afectada.
• Cambios tróficos: la rigidez articular y fibrosis son los cambios mas limitantes. El crecimiento del cabello, alteraciones en el crecimiento de las uñas y atrofia de la piel son otras manifestaciones frecuentes.

Los primeros tratados sobre SDRC describían esta patología en tres fases. Actualmente este concepto ha sido abandonado en gran medida por falta de pruebas que respalden la existencia de estadios diferenciados.

Diagnóstico

Tanto la exploración física como la historia clínica son determinantes para el diagnóstico de esta patología. La sospecha clínica aumenta en presencia de alguna de estas situaciones:

• Los síntomas descritos aparecen a las cuatro a seis semanas de un traumatismo en alguna extremidad.
• Discrepancia entre la clínica y el traumatismo.
• La clínica no se corresponde a la afectación de un nervio o raíz neurológica en concreto.

No existe un test o prueba que realice el diagnóstico definitivo, no obstante, existen una serie de criterios diagnósticos (consenso de Budapest) y pruebas como la gammagrafía ósea y la radiografía simple, que pueden dar soporte a la sospecha diagnóstica.

• Los criterios de Budapest parecen ser igualmente sensibles y más específicos en comparación con los criterios de consenso de SDRC anteriores.
• Dolor continuo desproporcionado a cualquier evento que lo provoque.
• El paciente debe informar al menos un síntoma en las cuatro categorías: sensorial, vasomotor, sudomotor / edema, motor / trófico.
• El paciente debe mostrar al menos un signo en tres de las cuatro categorías: sensorial, vasomotor, sudomotor / edema, motor / trófico.
• No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas.

Pruebas diagnósticas

• La gammagrafía ósea es una prueba sensible para la detección de una gran variedad de trastornos óseos como fracturas, infecciones, tumores, artritis y enfermedades óseas metabólicas. Esta prueba es útil para detectar alteraciones en el metabolismo óseo (reabsorción de hueso en el caso del SDRC) y, realizada dentro de los primeros cinco meses después de la aparición de los síntomas, puede respaldar el diagnóstico. No obstante, un resultado negativo no descartaría el diagnóstico de SDRC.
• La radiografía simple tiene una sensibilidad baja. Muestra una patrón de desmineralización del hueso en forma de “parches”. Se puede emplear la extremidad contralateral a modo comparativo.
• Test basados en el sistema nervioso autónomo: se trata de pruebas como la producción de sudor o la temperatura de la piel en reposo. Requieren de muchas horas y no se utilizan de manera rutinaria en la práctica clínica.
• Otros métodos como la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC) pueden ayudar al diagnóstico de exclusión de otras patologías, pero no sirven para confirmar el diagnóstico. La TC puede mostrar áreas focales de osteoporosis pero considerando la dosis de radiación, costo y experiencia limitada no suele formar parte del conjunto de pruebas a realizar. Del mismo modo, la respuesta favorable tras una simpaticolisis química (es decir, un bloqueo del nervio simpático) tampoco supone un confirmación de SDRC.

Tratamiento

El síndrome de dolor regional complejo precisa de un enfoque y tratamiento multidisciplinar. Los objetivos principales son recuperar la función, reducir el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente mientras se disminuye el consumo de medicación y sus efectos secundarios. La evidencia clínica sugiere que cuanto antes se inicie el tratamiento, una vez realizado el diagnóstico, los resultados son mas favorables.

 Dentro del manejo inicial de esta patología existen los siguientes recursos:

• Educación al paciente
• Trabajar para recuperar la funcionalidad de la extremidad afectada mientras se padece dolor continuo es complejo. El dolor asociado al SDRC presumiblemente está relacionado con mecanismos neuropáticos y centrales que no implican daños en los tejidos de la región dolorosa, sino que surge de una causa desconocida. Disponer de esta información facilita la participación del paciente en la rehabilitación. Con el mismo objetivo, el uso de grupos de trabajo puede ser de ayuda.

Rehabilitación y terapia ocupacional

Considerada la primera línea de tratamiento idealmente debería comenzar antes de que aparezca la limitación de movimientos. Su objetivo es mantener el balance articular y prevenir la rigidez. Se emplean diversas estrategias como reentrenamiento de la marcha, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), control postural, actividades de estimulación, priorización y planificación, vendajes para control de edemas, uso de férulas, hidroterapia, entre otras terapias.

No existe un tratamiento estandarizado dado que la evidencia científica es limitada, pese a ello, son tratamientos que presentan pocas contraindicaciones para los pacientes afectados por SDRC.

Valoración psicosocial

Los pacientes con patología psicológica o psiquiátrica preexistente y aquellos que tienen una mejoría insuficiente con métodos convencionales, pueden verse beneficiados de este tipo de terapias. Aunque la evaluación psicológica y la terapia no se han estudiado bien en pacientes con SDRC, su utilidad en otros trastornos dolorosos crónicos sugiere que este enfoque puede ser de utilidad.

Tratamiento sintomático del dolor / farmacoterapia

Su objetivo es permitir que el paciente pueda alcanzar los objetivos de la rehabilitación bloqueando o reduciendo el dolor percibido. Siempre se emplean siguiendo una escalera ascendente respecto a la potencia y los efectos secundarios y se individualiza en función de los antecedentes y características del paciente. Una pauta inicial para un SDRC agudo incluye uno o varios de los siguientes fármacos:

• Antiinflamatorios no esteroides o AINES (ibuprofeno, naproxeno…)
• Tratamiento del dolor neuropático (gabapentina, pregabalina) y/o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina).
• Tratamientos tópicos (cremas de lidocaína, capsaicina).

La duración del tratamiento también debe individualizarse dados los efectos secundarios que pueden derivarse de tratamientos prolongados.

En pacientes con SDRC refractario o progresivo que no están dispuestos a considerar procedimientos intervencionistas, se puede considerar la adición de fármacos de menor evidencia científica y/o mayor riesgo. Entre estas opciones, la calcitonina y los glucocorticoides orales son las más razonables a considerar. Alternativas de mayor riesgo son los agonistas y antagonistas alfa-adrenérgicos, la ketamina y el uso de opioides (estos últimos de uso controvertido sobretodo a dosis altas)

El tratamiento intervencionista suele reservarse para casos complejos, crónicos o refractarios a los tratamientos previos entre los cuales se incluyen inyecciones en puntos gatillo / dolorosos, bloqueo del nervio simpático regional, estimulación de la médula espinal, clonidina epidural y simpatectomía química o mecánica, entre otros. La simpatectomía debe usarse solo en pacientes que han mostrado una respuesta previa al bloqueo nervioso y que están completamente informados sobre las posibles complicaciones del procedimiento.

Pronóstico

El pronóstico del SDRC es incierto, sin embargo, una proporción sustancial de pacientes tiene algún grado de secuela. Un estudio basado en 102 pacientes observó como los pacientes reanudaron su trabajo anterior por completo, reanudaron el trabajo con ajustes o no pudieron volver a trabajar en el 41, 28 y 31% de los casos respectivamente.

Del mismo modo, otro estudio basado en 74 pacientes observó que la resolución de los síntomas, a veces espontáneamente, ocurrió en el 74% de los pacientes. La duración de los síntomas varió de 1 a 60 meses.

El riesgo de recidiva se estima que oscila del 10 al 30% de los pacientes con mayor riesgo en pacientes jóvenes (incluidos niños). Puede reaparecer de manera espontanea o tras exposición al frío, pero también puede ser provocado por un nuevo traumatismo o una nueva intervención de la extremidad afectada, de un sitio diferente o incluso por un trauma emocional.

Lo que debes saber…

• Es un desorden crónico generalmente localizado en las extremidades que se caracteriza por dolor, inflamación, limitación de la movilidad, alteraciones de la circulación, cambios en la piel y desmineralización focal en los huesos implicados.
• La rehabilitación se considera la primera línea de tratamiento e idealmente debería comenzar antes de que aparezca la limitación de movimientos.
• El pronóstico del SDRC es incierto, con tasas muy variables de resultados favorables y desfavorables según diferentes estudios. Sin embargo, una proporción sustancial de pacientes tiene algún grado de secuela.